An die Dienststelle für Überschuldung der Handelskammer Bozen Südtiroler Straße 60 39100 Bozen	Spett.le Organismo di composizione della crisi da sovraindebitamento della Camera di commercio di Bolzano Via Alto Adige 60 39100 Bolzano
ANTRAG UM ZUGANG ZUR DIENSTLEISTUNG DER DIENSTSTELLE FÜR ÜBERSCHULDUNG im Sinne des Gesetzes Nr. 3 vom 27.01.2012	DOMANDA DI ACCESSO AL SERVIZIO DI COMPOSIZIONE DELLA CRISI DA SOVRAINDEBITAMENTO ai sensi della legge 27.01.2012, n. 3
Der/die Unterfertigte	Il/la sottoscritto/a
Steuernummer	codice fiscale
wohnhaft in / PLZ / Ort	residente in / CAP / località
Straße	via
Tel. Festnetz / Mobiltelefon	telefono fisso / cellulare
E-Mail / zertifizierte E-Mail (PEC)	e-mail / PEC
persönlich Inhaber oder gesetzlicher Vertreter des Unternehmens	in proprio titolare o legale rappresentante dell’impresa
Name oder Firmenbezeichnung	Nome o denominazione dell’impresa
Steuernummer / Mehrwertsteuernummer	Codice fiscale / partita IVA
mit Sitz in / PLZ / Ort	con sede in / CAP / località
Straße	via
Gibt an, wo er mit dem eingeleiteten Verfahren der Dienststelle für Überschuldung die Mitteilungen entgegennehmen will 1):	indica il seguente recapito al quale desidera ricevere le comunicazioni inerenti al servizio di composizione della crisi da sovraindebitamento1):
1)Angabe des Anwalts/des Wirtschaftsprüfers, der dem Verfahren beiwohnt und in dessen Kanzlei/Büro das Zustellungsdomizil erwählt wurde.	1)Indicazione dell’avvocato/del commercialista che assiste alla procedura e presso il quale è stato eletto domicilio
Name	nome
Adresse	indirizzo
Tel. Festnetz / Mobiltelefon	telefono fisso / cellulare
E-Mail / PEC	e-mail / PEC
Im Bewusstsein, dass mit dem Antrag um Zugang zur Dienstleistung der Schuldenbereinigungsplan des Verbrauchers, der Außergerichtliche Sanierungsvergleich oder der Antrag auf Liquidation nicht automatisch vorgelegt und auf alle Fälle vom zuständigen Gericht nicht zwangsläufig homologiert werden kann, wobei dem Überschuldungsverwalter oder der Dienststelle für Überschuldung keine Verantwortung bei nicht Homologierung zugeschrieben werden kann.	Consapevole che la domanda di accesso al servizio non implica necessariamente che il piano del consumatore, la proposta di accordo o la domanda di liquidazione possano essere presentati e che in ogni caso la presentazione delle stesse non comporta necessariamente omologa da parte del Tribunale competente e che in caso di mancata omologa nessuna responsabilità potrà essere ascritta al Gestore o all’Organismo di composizione della crisi da sovraindebitamento.
Im Bewusstsein der strafrechtlichen Folgen gem. Art. 16, Abs. 1, Gesetz 3/2012; ("Sofern die Handlung nicht eine schwerwiegendere Straftat darstellt, wird jener Schuldner mit einer Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu zwei Jahren und mit einer Geldstrafe zwischen 1.000 und 50.000 Euro bestraft, der: a) um sich den Zugang zum Verfahren zwecks Überwindung der Überschuldung zu verschaffen, die Verbindlichkeiten erhöht oder verringert, oder einen beträchtlichen Teil der Aktiva unterschlägt bzw. verheimlicht oder vorsätzlich nicht wahrheitsgetreue Aktiva vortäuscht; b) um sich den Zugang zum Verfahren zwecks Überwindung der Überschuldung oder der Liquidierung des Vermögens zu verschaffen, gefälschte oder abgeänderte Dokumente vorlegt, oder die Dokumentation seiner Schuldensituation bzw. seine Buchführung ganz oder teilweise unterschlägt, verheimlicht oder zerstört; c) es unterlässt, im Inventar Güter anzugeben; d) im Laufe des Verfahrens zur Überwindung der Überschuldung Zahlungen durchführt, in Abweichung vom Außergerichtlichen Sanierungsvergleich des Verbrauchers oder vom Schuldenbereinigungsplan; e) nach Hinterlegung des Vorschlags für einen Außergerichtlichen Sanierungsvergleich oder eines Schuldenbereinigungsplanes, und für die gesamte Dauer des Verfahrens, seine Schuldnerposition verschlechtert; f) willkürlich die Inhalte des Außergerichtlichen Sanierungsvergleichs oder des Schuldenbereinigungsplanes missachtet.“)	Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 16, comma 1, legge 3/2012 (“Salvo che il fatto costituisca più grave reato, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni e con la multa da 1.000 a 50.000 euro il debitore che: a) al fine di ottenere l'accesso alla procedura di composizione della crisi da sovraindebitamento, aumenta o diminuisce il passivo ovvero sottrae o dissimula una parte rilevante dell'attivo ovvero dolosamente simula attività inesistenti; b) al fine di ottenere l'accesso alle procedure di composizione della crisi da sovraindebitamento o di Liquidazione del patrimonio, produce documentazione contraffatta o alterata, ovvero sottrae, occulta o distrugge, in tutto o in parte, la documentazione relativa alla propria situazione debitoria ovvero la propria documentazione contabile; c) omette l'indicazione di beni nell'inventario; d) nel corso delle procedure di composizione della crisi da sovraindebitamento, effettua pagamenti in violazione dell'accordo o del piano del consumatore; e) dopo il deposito della proposta di accordo o di piano del consumatore, e per tutta la durata della procedura, aggrava la sua posizione debitoria; f) intenzionalmente non rispetta i contenuti dell'accordo o del piano del consumatore.”)
E R K L Ä R T	D I C H I A R A
folgende Eigenschaft zu besitzen:	di essere:
Schuldner, der nicht den Konkursverfahren laut Art. 1, Konkursgesetz (K.D. 267/1942), unterliegt	Debitore non assoggettabile alle procedure concorsuali di cui all’art. 1, legge fallimentare (R.D. 267/1942)
Landwirtschaftlicher Unternehmer (Art. 2135 ZGB)	Imprenditore agricolo (art. 2135 c.c.)
Innovatives Start-up Unternehmen (falls nicht länger als 4 Jahren gegründet)	Start up innovativa (non oltre il periodo di 4 anni dalla costituzione)
Unternehmer unterhalb der Schwellenwerte (Art. 1, Abs. 2, Konkursgesetz)	Imprenditore commerciale sotto-soglia (art. 1, comma 2, legge fallimentare)
Unternehmer, der den Konkursverfahren unterliegt und seit über einem Jahr aus dem Handelsregister gelöscht ist	Imprenditore commerciale fallibile cancellato dal registro imprese da oltre un anno
Verbraucher (Art. 6, Abs. 2, Lit. b), Gesetz 3/2012)	Consumatore (art. 6, comma 2, lett. b), legge 3/2012)
Freiberufler, Künstler oder Selbständiger	Professionista, artista o lavoratore autonomo
Freiberufliche Partnerschaftsgesellschaft gemäß Gesetz Nr. 183/2011, Berufsverband oder Bürogemeinschaft	Società professionale ex L. 183/2011, associazione professionale o studio professionale associato
Anderes:	Altro:
Inhaber zu sein, von:	di possedere
MwSt.Nr. nie gehabt ja nein	una partita IVA mai posseduta sì no
Steuerkonto ja nein	un Cassetto fiscale sì no
Fürsorgebeitragskonto ja nein	un Cassetto previdenziale sì no
Anderes:	Altro:
sich in einer der vom Gesetz Nr. 3/2012, Art. 6, Abs. 2, Buchstabe a) definierten Überschuldungssituationen zu befinden;	di trovarsi in una situazione di sovra indebitamento come definita dall’art. 6, comma 2, lett. a), legge 3/2012;
sich nicht in einem Interessenskonflikt mit der angerufenen Überschuldungsstelle zu befinden;	di non trovarsi in conflitto di interessi con l’Organismo adito;
nur jenen Konkursverfahren unterworfen zu sein, die unter Abschnitt II des Gesetzes Nr. 3/2012 (Art. 7, Abs. 2, Buschstabe a) geregelt sind;	di essere soggetto solo alle procedure concorsuali regolate dal capo II della legge 3/2012 (art. 7, comma 2, lett. a);
in den vorausgegangen fünf Jahren die unter Abschnitt II des Gesetzes Nr. 3/2012 (Art. 7, Abs. 2, Buschstabe b) bestimmten Verfahren nicht in Anspruch genommen zu haben;	di non avere fatto ricorso, nei precedenti cinque anni, ai procedimenti di cui al capo II della legge 3/2012 (art. 7 comma 2, lett. b);
keinem der Verfahren gemäß Art. 14 und 14-bis des Gesetzes Nr. 3/2012 (Art. 7, Abs. 2, Buchstabe c) aus selbstverantworteten Gründen unterworfen worden zu sein;	di non aver subito, per cause a sé imputabili, uno dei provvedimenti di cui agli art. 14 e 14-bis della legge 3/2012 (art. 7, comma 2, lett. c);
Mit der Überschuldungsstelle effizient zusammenzuarbeiten und dieser Unterlagen zu liefern, damit die wirtschaftliche und die vermögensrechtliche Situation vollständig nachvollzogen werden kann, unter Kenntnisnahme dass, sofern beantragte Unterlagen fehlen oder mangelhaft sein sollten, der Vorschlag unzulässig ist (Art. 7, Abs. 2, Buchstabe d, Gesetz Nr. 3/2012);	di collaborare efficacemente con l’Organismo di composizione della crisi, fornendo allo stesso documentazione che consenta di ricostruire compiutamente la situazione economica e patrimoniale e di essere consapevole che la mancata produzione di quanto richiesto comporterà la non ammissibilità della proposta (art. 7, comma 2, lett. d), legge 3/2012);
die Ordnung der Überschuldungsstelle, deren Analge A (Kriterien zur Bestimmung der Entschadigung) und Anlage B (Verhaltenskodex der Überschuldungsverwalter) zu kennen und zu akzeptieren;	di conoscere ed accettare il Regolamento del servizio dell’Organismo di composizione della crisi da sovraindebitamento e gli allegati A (criteri per la determinazione dei compensi) e B (codice di autodisciplina per i gestori della crisi);
in Kenntnis zu sein, dass der vorliegende Antrag bei der Überschuldungsstelle hinterlegt wird, die ihren Sitz im Bezirk des örtlich zuständigen Richters hat, im Sinne des Art. 9, Abs. 1, Gesetz Nr. 3/2012 (Wohnsitz oder Hauptsitz des Schuldners);	di essere a conoscenza che la presente domanda è depositata presso l’Organismo nel luogo del giudice territorialmente competente ai sensi dell’art. 9, comma 1, legge 3/2012 (residenza o sede principale del debitore);
eines der vom Gesetz Nr. 3/2012 vorgesehenen Verfahren in Anspruch nehmen zu wollen.	di avere intenzione di avvalersi di una delle procedure di cui alla legge 3/2012.
B E A N T R A G T	C H I E D E
die Ernennung eines Überschuldungsverwalters, der ihn/sie, wie von Art. 7, Abs. 1, Gesetz Nr. 3/2012 vorgesehen, unterstützt, den Gläubigern ein Schuldenregulierungsverfahren auf der Grundlage eines Plans vorzuschlagen, der die von Art. 8 vorgesehenen Elemente beinhaltet sowie die entsprechendnen Anlagen im Sinne von Art. 9, Absätze 2 und 3 umfasst, indem eines der folgenden, vom Gesetz Nr. 3/2012 vorgesehenen Verfahren gewählt wird:	la nomina di un Gestore della crisi che, in ausilio ex art. 7, comma 1, legge 3/2012, lo/la assista nel proporre ai creditori un accordo di ristrutturazione dei debiti e di soddisfazione dei crediti sulla base di un piano, avente il contenuto di cui all’art. 8 e gli allegati di cui all’art. 9, commi 2 e 3, attraverso l’individuazione di una procedura di cui alla legge 3/2012, che si indica in:
Vorschlag für einen Außergerichtlichen Sanierungsvergleich	Proposta di accordo da sovraindebitamento
Schuldenbereinigungsplan des Verbrauchers	Piano del consumatore
Liquidierung des Vermögens	Liquidazione del patrimonio
vorbehaltlich einer anderslautenden Einschätzung des tatsächlich anwendbaren Verfahrens vonseiten des ernannten Überschuldungsverwalters.	salva diversa valutazione in merito all’effettiva procedura da avviare da parte del Gestore nominato.
A N L A G E N	A L L E G A T I
Der/die Antragsteller/in legt folgende Unterlagen bei und/oder übergibt folgende schriftliche Erklärungen:	L'istante allega la seguente documentazione e/o rende le seguenti informazioni scritte:
Anlage 1. Beschreibung Aktiva und Anlage 2. Beschreibung Passiva	Allegato 1. Descrizione attivo e Allegato 2. Descrizione passivo;
Anlage 3. Vollmacht/Ermächtigung an die Überschuldungsstelle, im Sinne des Art. 15, Abs. 10, des Gesetzes Nr. 3/2012, beim Gericht den Antrag auf Zugang zu den in der Steuerdatei enthaltenen Daten zu stellen;	Allegato 3. Delega/Autorizzazione all’OCC di poter presentare istanza, ex art 15, comma 10 della legge n. 3/2012, al Tribunale per accedere ai dati contenuti nell’anagrafe tributaria;
Kopie des Ausweises und der Steuernummer;	Copia della carta d’identità e del codice fiscale;
Bestätigung der Einzahlung von Euro 200,00 (zzgl. MwSt.) für die Hinterlegung des Antrags;	Attestazione del versamento di Euro 200,00 (oltre IVA) per la presentazione della domanda;
Eine Stempelmarke zu 16,00 Euro;	n. 1 marca da bollo da Euro 16,00;
Steuererklärung der letzten drei Jahre;	Dichiarazione dei redditi degli ultimi tre anni;
Angabe der Familienzusammensetzung. Familienstand mittels Selbsterklärung im Sinne des Art. 46, DPR Nr. 445/2000;	Indicazione della composizione del nucleo familiare. Stato di famiglia attraverso autocertificazione ai sensi dell’art. 46 DPR n. 445/2000;
Angabe des Wohnsitzes mittels Selbsterklärung im Sinne des Art. 46, DPR Nr. 445/2000;	Indicazione della residenza attraverso autocertificazione ai sensi dell’art. 46 DPR n. 445/2000;
Auflistung der in den letzten fünf Jahren getätigten rechtsgeschäftlichen Verfügungen, auch betreffend die in den letzten fünf Jähren gelöschten Bankkonten;	Elenco degli atti di disposizione compiuti negli ultimi cinque anni, anche relativi ai conti correnti cessati degli ultimi 5 anni;
Arbeitsvertrag/Arbeitsverträge;	Contratto/contratti di lavoro;
Auflistung der laufenden Verträge;	Elenco contratti pendenti;
Auflistung der laufenden Ausgaben, welche für den eigenen Lebensunterhalt und den der Familie erforderlich sind;	Elenco delle spese correnti necessarie al proprio sostentamento e della famiglia;
Buchhaltungsunterlagen der letzten drei Jahre, sofern es sich um unternehmerische Tätigkeit handelt;	Scritture contabili degli ultimi tre esercizi se trattasi di attività d’impresa;
Verzeichnis der Gläubiger mit Angabe der geschuldeten Beträge (Garantieleistungen, Hypotheken, passive Zinsen);	Elenco dei creditori con indicazione delle somme dovute (garanzie prestate, ipoteche, interessi passivi);
Verzeichnis aller Güter des Gläubigers (z.B. Kontokorrent, Wertpapiere, Anteile, Beteiligungen, Forderungen, bewegliche Güter, registrierte bewegliche Güter, Immobilien, Sicherheitskassetten usw.)	Elenco di tutti i beni del debitore (es. conto corrente, deposito titoli, quote, partecipazioni, crediti, mobili, mobili registrati, immobili, cassette di sicurezza, ecc.);
Erklärung über die Übereinstimmung aller Buchhaltungsunterlagen mit den Urschriften;	Dichiarazione che attesta la conformità delle scritture contabili all’originale;
Erklärung über eventuelle Einkommen;	Dichiarazione di eventuali redditi percepiti;
Ersatzerklärung der strafrechtlichen Verurteilungen und der eventuell laufenden Strafvorwürfe;	Dichiarazione sostitutiva di certificazione di condanne riportate e di eventuali carichi pendenti;
Eventuelle Vollmacht des Rechtsbeistandes, der dem Verfahren beiwohnt;	Eventuale procura al legale che assiste alla procedura;
Vordruck des Zentralkreditregisters der italienischen Zentralbank.	Modulo Centrale Rischi della Banca d’Italia.
Ort und Datum	Luogo e data
Unterschrift (Dokument kann auch digital unterschrieben werden)	Firma (il documento può essere firmato digitalmente)

Schnellhinweis über die Verarbeitung personenbezogener Daten	Informativa breve sul trattamento dei dati personali
(GDPR 679/2016, Art. 13 e Art. 14)	(GDPR 679/2016, art. 13 e art. 14)
Der/die Unterfertigte genehmigt, indem er/sie die eigenen Daten der Handels-, Industrie-, Handwerks- und Landwirtschaftskammer Bozen preisgibt, dass diese von der Handels-, Industrie-, Handwerks- und Landwirtschaftskammer Bozen, inwieweit das Überschuldungsverfahren es erfordert, verarbeitet werden. Er/sie ist außerdem darüber unterrichtet, dass die Preisgabe der Daten verpflichtend ist, damit die Dienstleistung durchgeführt werden kann und dass diese nicht an Körperschaften übermittelt werden, welche nicht zur Handels-, Industrie-, Handwerks- und Landwirtschaftskammer Bozen gehören. Sie können jederzeit Zugang zu Ihren Daten, Berichtigung, Sperrung und Löschung der Daten verlangen; Sie können außerdem Beschwerde gegen die Verarbeitung Ihrer Daten bei einer Aufsichtsbehörde einreichen und generell alle Rechte der betroffenen Person gemäß den Artikeln 15, 16, 17, 18, 19, 20 und 21 der Europäischen Verordnung GDPR 679/2016 geltend machen. Durch die Preisgabe der Daten ermächtigen Sie den Inhaber, diese für den oben genannten Zweck zu verarbeiten. Inhaber der personenbezogenen Daten ist die Handels-, Industrie-, Handwerks- und Landwirtschaftskammer Bozen. Der Verantwortliche der Datenverarbeitung (GDPR 679/2016, Art. 4, Buchst. 7) ist der Generalsekretär für die von der Handelskammer verarbeiteten Daten mit Sitz bei der Kammer in 39100 Bozen, Südtiroler Straße 60, E-Mail: generalsekretariat@handelskammer.bz.it; Zertifizierte E-Mail: info@bz.legalmail.camcom.it, Telefon: 0471 945511	Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati alla Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura di Bolzano, acconsente al loro trattamento da parte della stessa, limitatamente a quanto necessario per il presente procedimento di gestione della crisi da sovraindebitamento. È inoltre a conoscenza del fatto che il conferimento dei dati è obbligatorio al fine dell’erogazione del servizio e che non saranno trasmessi ad enti esterni alla Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura di Bolzano. Lei può chiedere in ogni momento l’accesso ai Suoi dati, la correzione, il blocco e la cancellazione dei dati; può inoltre proporre reclamo contro il trattamento dei Suoi dati a un’autorità di controllo e in generale avvalersi di tutti diritti dell’interessato previsti dagli articoli 15, 16, 17, 18, 19, 20, e 21 del Regolamento europeo GDPR 679/2016. Mediante la comunicazione dei dati Lei autorizza il titolare a trattare gli stessi per lo scopo suddetto. Il titolare dei dati personali è la Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura di Bolzano. Il titolare del trattamento (GDPR 679/2016, Art. 4, lett. 7) é il Segretario generale per i dati trattati dalla Camera di commercio con sede presso la Camera in 39100 Bolzano, via Alto Adige 60, Email ordinaria: segreteriagenerale@camcom.bz.it; Email certificata: info@bz.legalmail.camcom.it, Tel.: 0471 945511.
Weitere Informationen finden Sie auf der Internetseite unter www.handelskammer.bz.it unter dem Link „privacy“.	Ulteriori informazioni possono essere consultate sul sito internet www.camcom.bz.it cliccando il link “privacy”.
Unterschrift (Dokument kann auch digital unterschrieben werden)	Firma (il documento può essere firmato digitalmente)
An die Dienststelle für Überschuldung der Handelskammer Bozen Südtiroler Straße 60 39100 Bozen	Spett.le Organismo di composizione della crisi da sovraindebitamento della Camera di commercio di Bolzano Via Alto Adige 60 39100 Bolzano
Anlage 1 Beschreibung Aktiva	Allegato 1 Descrizione attivo
Der/die Unterfertigte	Il/la sottoscritto/a
Steuernummer	codice fiscale
wohnhaft in / PLZ / Ort	residente in / CAP / località
Straße	via
persönlich Inhaber oder gesetzlicher Vertreter des Unternehmens	in proprio titolare o legale rappresentante dell’impresa
Steuernummer / Mehrwertsteuernummer	Codice fiscale / partita IVA
mit Sitz in / PLZ / Ort	con sede in / CAP / località
Straße	via
Im Bewusstsein der strafrechtlichen Folgen gem. Art. 16, Gesetz 3/2012, erklärt, dass mit heutigem Datum folgende Forderungen gegenüber den unten angegeben Kunden/Körperschaften/Rechtsträgern bestehen:	Consapevole delle sanzioni previste dall’art. 16, legge 3/2012, dichiara che a tutt’oggi nei confronti dei seguenti Enti/clienti/soggetti di diritto risulta la seguente situazione creditoria:
Agentur der Einnahmen / Agenzia delle Entrate
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Versicherungen / Assicurazioni
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Eigentumsfahrzeuge / Autoveicoli di proprietà
1. 2. 3.
Banken- und Postpositionen / Posizioni bancarie e postali
Bankinstitute / istituti bancari
1. 2.
Prepaid-Kreditkarten / carte di credito prepagate
1. 2.
Einlagen oder Postkontokorrent / depositi o conti correnti postali
1. 2.
Privatschuldner / Debitori Privati
1. 2. 3. 4.
Garantieleistungen / Depositi Cauzionali
1. 2.
Geschäftsanteile / Partecipazioni societarie
1. 2. 3. 4.
Eigentumsimmobilien / Immobili di proprietà
1. 2. 3. 4.
Verschiedene Guthaben / Crediti vari
Ankauf von Waren / acquisto merci
1. 2.
Guthaben aus Geschäftstätigkeit / credito da attività imprenditoriale
1. 2.
Zu kassierende Rückstände für Abrechnungen / Arretrati da incassare
1. 2.
Andere Einkommen / Altri redditi percepiti
1. 2. 3.
Sonstiges / Altro
1. 2.
Gesamtsumme / Totale
Ort und Datum	Luogo e data
Unterschrift (Dokument kann auch digital unterschrieben werden)	Firma (il documento può essere firmato digitalmente)
An die Dienststelle für Überschuldung der Handelskammer Bozen Südtiroler Straße 60 39100 Bozen	Spett.le Organismo di composizione della crisi da sovraindebitamento della Camera di commercio di Bolzano Via Alto Adige 60 39100 Bolzano
Anlage 2 Beschreibung Passiva	Allegato 2 Descrizione passività
Der/die Unterfertigte	Il/la sottoscritto/a
Steuernummer	codice fiscale
wohnhaft in / PLZ / Ort	residente in / CAP / località
Straße	via
persönlich Inhaber oder gesetzlicher Vertreter des Unternehmens	in proprio titolare o legale rappresentante dell’impresa
Name oder Firmenbezeichnung	Nome o denominazione dell’impresa
Steuernummer / Mehrwertsteuernummer	Codice fiscale / partita IVA
mit Sitz in / PLZ / Ort	con sede in / CAP / località
Straße	via
Im Bewusstsein der strafrechtlichen Folgen gem. Art. 16, Gesetz 3/2012, erklärt, dass mit heutigem Datum folgende Schuldensituation gegenüber den unten angegeben Kunden/Körperschaften/Rechtsträgern bestehen:	Consapevole delle sanzioni previste dall’art. 16, legge 3/2012, dichiara che a tutt’oggi nei confronti dei seguenti Enti/clienti/soggetti di diritto risulta la seguente situazione debitoria:
Agentur der Einnahmen / Agenzia delle Entrate
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Versicherungen / Assicurazioni
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Freiberufler / Professionisti
1. 2. 3.
Banken- und Postpositionen / Posizioni bancarie e postali
Bankinstitute / istituti bancari
1. 2. 3. 4.
Bancomat- und Kreditkarten / carte bancomat e carta di credito
1. 2.
Postkontokorrent / conti correnti postali
1. 2.
Unterhaltszahlungen (Alimente) / Beneficiari/o assegno di mantenimento (alimenti)
1. 2. 3. 4.
Bürgschaften / Fideiussioni
1. 2.
NISF / INPS
1. 2. 3. 4.
Mieten / Locazioni
1. 2. 3. 4.
Verschiedene Lieferanten / Fornitori vari
Ankauf von Waren / acquisto merci
1. 2.
Zu kassierende Rückstände / arretrati da incassare
1. 2.
Lokale Gebietskörperschaften / Enti locali
1. 2. 3.
Einzugsgebühren / Servizi di Riscossione
1. 2. 3. 4.
Finanzgesellschaften / Società finanziarie
1. 2. 3. 4.
Telefon/Fernsehen/Internet/EDV-Dienste – Telefonia/Televisione/Internet/Servizi informatici
1. 2. 3. 4.
Sonstiges / Altro
1. 2. 3. 4.
Gesamtsumme / Totale
Ort und Datum	Luogo e data
Unterschrift (Dokument kann auch digital unterschrieben werden)	Firma (il documento può essere firmato digitalmente)
An die Dienststelle für Überschuldung der Handelskammer Bozen Südtiroler Straße 60 39100 Bozen	Spett.le Organismo di composizione della crisi da sovraindebitamento della Camera di commercio di Bolzano Via Alto Adige 60 39100 Bolzano
Anlage 3), Vollmacht/Ermächtigung für den Zugang zu Daten und Datenbanken	Allegato 3) Delega/Autorizzazione accesso dati e banche dati
Der/die Unterfertigte	Il/la sottoscritto/a
Steuernummer	codice fiscale
wohnhaft in / PLZ / Ort	residente in / CAP / località
Straße	via
persönlich Inhaber oder gesetzlicher Vertreter des Unternehmens	in proprio titolare o legale rappresentante dell’impresa
Name oder Firmenbezeichnung	Nome o denominazione dell’impresa
Steuernummer / Mehrwertsteuernummer	Codice fiscale / partita IVA
mit Sitz in / PLZ / Ort	con sede in / CAP / località
Straße	via
erteilt ausdrücklich die Vollmacht/Ermächtigung	conferisce esplicita delega/autorizzazione
der Überschuldungsstelle der Handelskammer Bozen und	a) all’OCC della Camera di commercio di Bolzano e
dem von der Überschuldungsstelle der Handelskammer Bozen ernannten Überschuldungsverwalter	b) al Gestore della crisi nominato dall’OCC della Camera di commercio di Bolzano
damit sie - für die Erfüllung ihrer Aufgaben – beim Gericht, gemäß Art. 15, Absatz 10, Gesetz 3/2012, den Zugang zu den in der Steuerdatei enthaltenen Daten beantragen können, einschließlich der unter Art. 7, Abs. 6, des DPR vom 29. September 1973 n. 605, vorgesehen Sektion, sowie den Zugang zu Kreditinformationssystemen, zu Evidenzzentralen und anderen öffentlichen Datenbanken, einschließlich der elektronischen Evidenzzentrale nach Art. 30-ter, Abs. 2 des Gesetzesdekrets 13. August 2010, Nr. 141, in Übereinstimmung mit den Bestimmungen des GDPR 679/2016, sowie des Verhaltenskodex für die von privaten Einrichtungen verwalteten Systemen im Hinblick auf Verbraucherkredit, Zuverlässigkeit und Pünktlichkeit von Zahlungen, wie von der Behörde für den Schutz personenbezogener Daten mit Beschluss vom 16. November 2004, Nr. 8, verfügt und im Amtsblatt Nr. 300 vom 23. Dezember 2004 veröffentlicht .	di poter – per l’espletamento dell’incarico – presentare istanza, ex art. 15, comma 10, legge 3/2012, al Tribunale per accedere ai dati contenuti nell’anagrafe tributaria, compresa la sezione prevista dall’articolo 7, sesto comma, del decreto del Presidente della Repubblica 29 settembre 1973, n. 605, nei sistemi di informazioni creditizie, nelle centrali rischi e nelle altre banche dati pubbliche, ivi compreso l’archivio centrale informatizzato di cui all’articolo 30-ter, comma 2, del decreto legislativo 13 agosto 2010, n. 141, nel rispetto delle disposizioni di cui al GDPR 679/2016, e del codice di deontologia e di buona condotta per i sistemi informativi gestiti da soggetti privati in tema di crediti al consumo, affidabilità e puntualità nei pagamenti, di cui alla deliberazione del Garante per la protezione dei dati personali 16 novembre 2004, n. 8, pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 300 del 23 dicembre 2004.
Ort und Datum	Luogo e data
Unterschrift (Dokument kann auch digital unterschrieben werden)	Firma (il documento può essere firmato digitalmente)