An die Mediationsstelle der Handelskammer Bozen Südtiroler Straße 60 39100 Bozen	Spett.le Organismo di mediazione della Camera di commercio di Bolzano Via Alto Adige 60 39100 Bolzano
ZUSTIMMUNG ZUM MEDIATIONSVERFAHREN im Sinne der gesetzesvertretenden Verordnung Nr. 28 vom 04.03.2010	ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE ai sensi del decreto legislativo 04.03.2010, n. 28
Verfahrensnummer (Betreff des Einladungsschreibens)	Il/la sottoscritto/a (oggetto della lettera d‘invito)
Der/die Unterfertigte	Il/la sottoscritto/a
Steuernummer	codice fiscale
wohnhaft in / PLZ / Ort / Provinz	residente in / CAP / località / Provincia
Straße	via
Telefonnummer und E-mail-Adresse	Numero di telefono e indirizzo E-mail
Weitere Zustimmende (Name/Adresse/Steuernummer)	Ulteriori aderenti (Nome/Indirizzo/Codice Fiscale)
1. 2. 3. 4. 5. 6.
persönlich Inhaber/in oder gesetzliche/r Vertreterin/Vertreter des Unternehmens Sachwalter/in, Kurator/in oder andere von:	in proprio titolare o legale rappresentante dell’impresa Amministratore/Amministratrice di sostegno, Curatore/Curatrice o altro di:
Name oder Firmenbezeichnung	Nome o denominazione dell‘impresa
Steuernummer / Mehrwertsteuernummer	Codice fiscale / partita IVA
wohnhaft in oder mit Sitz in PLZ / Ort / Provinz	residente a o con sede in CAP / località / Provincia
Straße	via
Empfängerkodex oder PEC für elektronische Fakturierung	Codice Destinatario o PEC per la fatturazione elettronica
gibt an, gemäß GVD 28/2010, durch folgende/n Anwältin/Anwalt vertreten zu sein:	indica, ai sensi del D.lgs. 28/2010, di essere assistito dal/dalla seguente avvocato/avvocatessa:
Name	nome
Adresse	indirizzo
Telefonnummer	Numero di telefono
E-Mail	e-mail
PEC	PEC
STIMMT DEM VERFAHREN ZU	ADERISCE ALLA PROCEDURA
welches zur Lösung des Konflikts von folgender Partei angestrengt wurde:	per risolvere la controversia, promossa da:
Unternehmen / Herr / Frau	impresa / Signor / Signora
wohnhaft / mit Sitz in / PLZ / Ort	residente / avente sede in / CAP / località
Weitere Antragssteller (Name/Adresse/Steuernummer)	Ulteriori istanti (Nome/Indirizzo/Codice Fiscale)
EVTL. STELLUNGNAHME	EV. PRESA DI POSIZIONE
DER/DIE UNTERFERTIGTE LEGT FOLGENDE UNTERLAGEN BEI	IL/LA SOTTOSCRITTO/A ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE
Der/die Unterfertigte erklärt:	Il/la sottoscritto/a dichiara:
dasselbe Mediationsverfahren nicht auch bei anderen Mediationsstellen eingeleitet zu haben;	di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione;
Einsicht in die Mediationsordnung dieser Mediationsstelle genommen zu haben und ihren Inhalt und die dazugehörigen Tarife anzunehmen;	di aver preso visione del Regolamento e del Tariffario di questo Organismo di mediazione e di accettarne il contenuto e le relative tariffe;
sich darüber im Klaren zu sein, dass der Mediationsantrag bei einer Mediationsstelle am Ort des für die Rechtsstreitigkeit zuständigen Richters hinterlegt werden muss (Art. 4, Absatz 1, GVD Nr. 28/2010) und dass diese Mediationsstelle im Bewusstsein dieser Bestimmung gewählt wurde;	di essere a conoscenza che la domanda di mediazione è presentata mediante deposito di un’istanza presso un organismo nel luogo del giudice territorialmente competente per la controversia (d.lgs. n. 28/2010, art. 4, comma 1) e di avere scelto il presente Organismo di mediazione consapevole di tale disposizione;
zur Kenntnis zu nehmen, dass das erste Informationsgespräch nur aus schwerwiegenden und belegten Ausnahmefällen, im Einverständnis mit allen Parteien und entsprechenden Verfügbarkeit der Mediationsstelle, vertagt werden sollte;	di essere a conoscenza che il primo incontro informativo può essere rinviato solo per eccezionali e comprovati motivi, con il consenso di tutte le parti, previa verifica della disponibilità dell’Organismo di mediazione.
im Sinne der Mediationsordnung ausdrücklich, die gesamtschuldnerische Haftung für sämtliche Ausgaben, die mit dem gegenständlichen Verfahren zusammenhängen anzuerkennen und zu übernehmen.	di riconoscere, esplicitamente, ai sensi del Regolamento di mediazione la responsabilità solidale per tutte le spese connesse al presente procedimento.
Ort und Datum	Luogo e data
Unterschrift (Dokument kann auch digital unterschrieben werden)	Firma (il documento può essere firmato digitalmente)

Schnellhinweis über die Verarbeitung personenbezogener Daten	Informativa breve sul trattamento dei dati personali
(GDPR 679/2016, Art. 13 e Art. 14)	(GDPR 679/2016, art. 13 e art. 14)
Der/die Unterfertigte genehmigt, indem er/sie die eigenen Daten der Handels-, Industrie-, Handwerks- und Landwirtschaftskammer Bozen preisgibt, dass diese von der Handels-, Industrie-, Handwerks- und Land-wirtschaftskammer Bozen, inwieweit der vorliegende Mediationsversuch es erfordert, verarbeitet werden. Er/sie ist außerdem darüber unterrichtet, dass die Preisgabe der Daten verpflichtend ist, damit die Dienstleistung durchgeführt werden kann und dass diese nicht an Körperschaften übermittelt werden, welche nicht zur Handels-, Industrie-, Handwerks- und Land-wirtschaftskammer Bozen gehören. Sie können jederzeit Zugang zu Ihren Daten, Berichtigung, Sperrung und Löschung der Daten verlangen; Sie können außerdem Beschwerde gegen die Verarbeitung Ihrer Daten bei einer Aufsichtsbehörde einreichen und generell alle Rechte der betroffenen Person gemäß den Artikeln 15, 16, 17, 18, 19, 20 und 21 der Europäischen Verordnung GDPR 679/2016 geltend machen. Durch die Preisgabe der Daten ermächtigen Sie den Inhaber, diese für den oben genannten Zweck zu verarbeiten. Verantwortlicher der Datenverarbeitung ist die Handelskammer Bozen, Südtiroler Straße 60, I-39100 Bozen, die Sie per E-Mail (segreteriagenerale@camcom.bz.it) kontaktieren können. Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten: renorm@legalmail.it. Die personenbezogenen Daten werden für die Erbringung der Leistungen im Rahmen der Erbringung der Dienstleistung der Mediationsstelle verarbeitet, unter Berücksichtigung der einschlägigen Bestimmungen (insbesondere GVD 28/2010 in geltender Fassung). Die betroffene Person kann die gemäß Artikel 15 bis 22 der Verordnung (EU) 2016/679 vorgesehenen Rechte geltend machen, indem sie den Verantwortlichen der Datenverarbeitung kontaktiert. Für weitere Informationen lesen Sie bitte die ausführliche Datenschutzerklärung, welche über diesen Link https://www.handelskammer.bz.it/de/privacy-dienste verfügbar ist.	Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati alla Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura di Bolzano, acconsente al loro trattamento da parte della stessa, limitatamente a quanto necessario per il presente tentativo di mediazione. È inoltre a conoscenza del fatto che il conferimento dei dati è obbligatorio al fine dell’erogazione del servizio e che non saranno trasmessi ad enti esterni alla Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura di Bolzano. Lei può chiedere in ogni momento l’accesso ai Suoi dati, la correzione, il blocco e la cancellazione dei dati; può inoltre proporre reclamo contro il trattamento dei Suoi dati a un’autorità di controllo e in generale avvalersi di tutti diritti dell’interessato previsti dagli articoli 15, 16, 17, 18, 19, 20, e 21 del Regolamento europeo GDPR 679/2016. Mediante la comunicazione dei dati Lei autorizza il titolare a trattare gli stessi per lo scopo suddetto. Titolare del trattamento è la Camera di commercio di Bolzano, Via Alto Adige n. 60, 39100 Bolzano, contattabile all’indirizzo e-mail segreteriagenerale@camcom.bz.it. Dati di contatto del DPO: renorm@legalmail.it I dati personali saranno trattati per la prestazione dei servizi da noi forniti in ambito per l'erogazione del servizio di mediazione nel rispetto della normativa vigente in materia di mediazione (in particolare d.lgs. 28/2010 ss.mm.). L’interessato può esercitare i diritti di cui agli articoli 15 a 22 del Regolamento UE 2016/679 contattando il Titolare del trattamento. Per ulteriori informazioni si rimanda all’informativa dettagliata sul trattamento dei dati personali scaricabile al seguente link: https://www.camcom.bz.it/it/privacy-servizi .
Unterschrift (Dokument kann auch digital unterschrieben werden)	Firma (il documento può essere firmato digitalmente)

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